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Boletín de inscripción

Por favor, cumplimente este formulario e imprímalo después (botón al final del formulario). Envíelo por correo a:

Secretaría Técnica Viajes Halley S.A.
Departamento de Congresos
Cea Bermúdez 61 • 28003 MADRID
T. 914 550 028 • F. 915 499 348
congresos@viajeshalley.es

Nombre y apellidos:

Hospital o centro de trabajo:

Contacto:

Dirección:

CIF:       Ciudad:

CP:       Provincia:

Tel:       Fax:

e-mail:


Alojamiento

Solicito la reserva de habitación(es) en el hotel


Derechos de inscripción al Congreso

Hasta 31 de Mayo 2005 ......................................... 624€
Después de 31 de Mayo 2005 ................................ 676€
Después de 30 de Septiembre
y hasta el 7 de octubre de 2005 ............................  728€
"IN SITU" ................................................................. 780€

Residentes, MIR y PIR (presentando certificado)

Hasta 31 de Mayo 2005 ......................................... 312€
Después de 31 de Mayo 2005 ................................ 375€
Después de 30 de Septiembre
y hasta el 7 de octubre de 2005 ............................  437€
"IN SITU" ................................................................. 454€

Anulación y cambio de nombres:

  • Hasta 30 de Septiembre 2005 ............. Sin gastos

Después de 1 de octubre 2005 ambos conceptos serán penalizados de la siguiente forma:

  • Por anulación ........................................................... 30 %
  • Por cambio de nombres ........................................... 15 %
  • Por sustitución de tarjeta durante el congreso ....... 50 c/t

Formas de pago

Mediante CHEQUE BANCARIO A FAVOR DE:
IX Congreso Nacional de Psiquiatría, Viajes Halley, S.A.


Mediante TRANSFERENCIA BANCARIA a:
0182 / 4022 / 16 / 0201529995
BBVA. C/ Cea Bermúdez, 41. 28003 MADRID

Es imprescindible, para formalizar la inscripción, que nos remita por correo adjunto a este boletín el talón bancario; si lo realiza mediante transferencia bancaria, envíe una copia a Viajes Halley. En las inscripciones, será obligado incluir los nombres y apellidos completos. No se considerarán las inscripciones que no cumplan estas condiciones.

Firmado en , a de de

Firma de la persona autorizada por la empresa:





Fdo: